火山策略长期护理保险委托社会力量经办的相关思考

　　来源：中国医疗保险火山策略

　　作者：朱铭来

　　我国自2016年开始探索长期护理保险试点，目前已经形成49个国家级长期护理保险试点城市，在此期间，长期护理保险委托社会力量经办方面出台了一系列政策。2016年6月，人力资源社会保障部办公厅颁布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）提出“社会保险经办机构可以探索委托管理、购买以及定制护理服务和护理产品等多种实施路径、方法，在确保基金安全和有效监控前提下，积极发挥具有资质的商业保险机构等各类社会力量的作用，提高经办管理服务能力”。2020年9月，国家医疗保障局和财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号）进一步明确“引入社会力量参与长期护理保险经办服务，充实经办力量”。2021年9月，《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》（国办发〔2021〕36号）提出“完善管理服务机制，引入社会力量参与长期护理保险经办服务”。这均为试点城市进一步委托社会力量参与长期护理保险经办提供了制度保障。由于目前参与经办的社会力量绝大多数是商业保险公司，因此本文以下分析仅针对商业保险公司。

　　一、商业保险公司参与长期护理保险经办现状分析

　　（一）经办内容

　　商业保险公司经办内容主要包括全流程经办和部分经办两种。总体来看，大多数城市采取全流程经办，且第二批试点城市全流程经办占比高于首批试点城市。全流程经办中，商业保险公司参与内容包括政策咨询、待遇申请受理、组织失能评估、对接护理服务、服务监管、结算支付等长期护理保险运行的各个环节。部分经办为医保部门根据自身工作职责及人员调配情况，将政策宣传咨询、待遇申请受理、组织失能评估、护理服务稽核等部分环节委托给商业保险公司经办，医保部门负责政策制定、部门协调、资金筹措、评估标准建设等内容。

　　（二）参与方式火山策略

　　商业保险公司参与经办主要分为承办型和经办型两种方式。大部分城市采用承办型参与方式。承办型方式中，医保部门将长期护理保险当年度筹资总额作为购买产品的保费划拨给委托经办机构。委托经办机构从保费中提取运营成本，参与全流程管理，建立盈亏调节机制，通过设定限额进行风险共担，一定限额内由商保与医保共同承担，超过一定范围为政策性亏损，进行回补及政策调整。经办型则是政府以购买服务的方式委托商业保险公司经办管理，保险公司不承担超赔风险，根据协议约定和年终考核成绩，收取服务费用。

　　（三）组织架构

　　商业保险公司参与长期护理保险经办的组织架构分为独家承保、主承共保和分区共保三种模式。大部分城市采取分区共保模式，少部分城市采取独家承保和主承共保模式。独家经办模式是指整个试点城市委托一家商业保险公司参与经办。主承共保模式是由经政府招标确定的商业保险公司组建长期护理保险服务中心，在各统筹地区设立分中心，服务中心由主承的商业保险公司运营，与各统筹地区共保商业保险公司共同负责长期护理保险经办工作，所需服务人员由长期护理保险服务中心统一安排。分中心具体负责市区和各地失能人员评定、居家上门服务组织、向护理服务机构派单、服务质量管理、资金结算、稽核巡查、定点护理机构监管等工作。区别于主承共保模式，分区共保模式不再区分主承和辅承，而是将统筹区划分为多个区域，各保险公司分别承担经办各自区域内部长期护理保险工作。

　　（四）风险分担机制

　　少部分城市规定商业保险公司仅参与经办工作，不承担基金收支风险。而大部分城市设置了经办机构参与的基金风险分担机制。以亏损性质看，部分地区将亏损区分为政策性亏损和经营性亏损。一般而言，长期护理保险基金覆盖大部分政策性亏损，而商业保险公司承担全部的经营性亏损。以责任分担比例来看，分为商业保险公司全部承担和按比例承担两种方式。按比例承担中，大部分城市规定在一定亏损比例内（一般为2%-10%），由商业保险公司自行承担；超过该比例后，部分地区规定由长期护理保险基金承担，以前一年结余以及调整筹资政策解决。以分担费用来源来看，分为基金收入（或累计结余）、预留风险金、经办管理费三类。大部分地区采用基金收入（或累计结余）与商业保险公司风险共担的方式，通过设置一定的分担比例来分散风险。也有部分地区在每年保费划拨后提取一定比例作为预留风险金，例如部分地区规定，将长期护理保险基金的10%预留为风险预留金，出现亏损时，亏损5%以内（含5%）由承保的商业保险机构承担；亏损超过5%以上部分，50%由累计的风险准备金予以承担，50%由承保的商业保险机构承担。另有部分地区商业保险公司承担亏损的费用来源为经办管理费，分为经办管理费扣除完商业保险公司不再承担剩余亏损和经办管理费扣除完商业保险公司依然需要承担剩余亏损两种模式。

　　二、完善长期护理保险委托经办的若干建议

　　第一，在经办内容方面，应在商业保险公司参与长期护理保险经办城市明确鼓励全流程经办。全流程经办下医保部门不再直接参与经办工作，而是成为其他参与经办机构的利益平衡方，有助于医保部门摆脱具体经办事项束缚，从宏观角度进行制度设计和完善。同时，商业保险公司利用其在精算和风险防控等方面具有明显的专业优势，能够统筹协调更多资源，提高经办效率和资金使用效率，降低经办成本。而且商业保险公司还可以发挥专业优势，为政府相关决策提供建议。商业保险公司可以根据业务需要，灵活设置营业网点，满足参保人的服务需求；并充分利用在全国的服务网络，组织开展异地经办服务，满足异地居住参保人的照护服务需求。除此之外，为了避免全流程经办可能产生的风险点，也应强化对商业保险公司的监管机制，优化长期护理保险运行流程。

　　第二，在参与方式方面，应鼓励承办型模式。承办模式下管理权移交商业保险公司能够直接降低医保部门管理压力。同时，商业保险公司有丰富的保险资金管理经验，在此过程中可以发挥费用控制优势，提高基金运行效率。商业保险公司共担超赔风险，能够刺激商业保险公司积极参与长期护理保险业务，强化对长期护理保险运行各环节的全流程监督，优化运行和监管体系，避免基金亏损。除此之外，为了避免产生“合谋”风险，应探索建立第三方评估和监管机制。

　　第三，在组织架构方面，比较独家、主承共保和分区共保模式可以发现，独家模式一般针对体量规模较小、人员分布较为分散的城市；主承共保一般针对头部商业保险公司在区域内优势巨大、经验丰富的城市，但由于城市体量较大，仍需其他商业保险公司协同配合的城市；分区共保一般针对商业保险公司间能力水平差距不大，且城市面积、体量、参保规模较大的城市。因此，建议给予地方一定的自主权，不严格限制经办方式。

　　第四，在风险分担机制方面，长期护理保险委托协议及合同应按照收支平衡、保本微利原则，合理设计风险分担机制，并明确政策性亏损和经营性亏损风险分担的启动条件与实现方式。同时，为了不断优化风险分担机制、提升机制的切实可靠性，建议商业保险公司在结束每一保险期间后，根据实际经营结果和相关政策调整，依据委托协议与医保部门协商修改下一保险期间的保险责任、保险费率等条款，并对保险期间的超额结余和政策性亏损等情况进行风险调节，进而实现长期护理保险可持续性运行。